Personaldaten und Gesundheitsfragebogen

     

    Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,

    wir möchten Ihre Wartezeit in unserer Praxis auf das nötigste Maß reduzieren, damit wir uns mehr Zeit für Sie nehmen können.

    Bitte füllen Sie, vor Ihrem Besuch bei uns, unseren Gesundheitsbogen aus. Übermitteln Sie uns Ihre wichtigsten Befunde (Arztberichte, Krankenhausberichte). Das können Sie entweder direkt online machen, oder den Bogen ausdrucken, ausfüllen und uns zuschicken, faxen, mailen.

    Damit geben Sie uns die Möglichkeit, uns schon vorab über Sie zu informieren, somit können wir besser auf Wünsche und Ihr Anliegen eingehen.

    Selbstverständlich werden Ihre Daten ausschließlich in unserer Praxis benutzt und an niemandem weitergegeben, die Übertragung an uns wird verschlüsselt durchgeführt.

    Wir danken
    Ihr Praxisteam

    Formular schriftlich ausfüllen?

    Einfach ausdrucken, ausfüllen und zum nächsten Termin mitbringen.

    Personaldaten- und Gesundheitsfragebogen

    Persönliche Daten

    Bei Kindern

    Ggf. alternative Rechnungsanschrift

    Wie sind Sie versichert?*

    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

    Was ist der Grund Ihres Besuchs?*

    Wichtige Erkrankungen und Vorgeschichte

    Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?*

    Sind Sie schon einmal operiert worden?*

    Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

    Prinzipalmarkt 11 | 48143 Münster

    Tel.: 0251 - 47091 oder 46891
    Fax: 0251 - 57973 oder 9879343

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    Ludgeristrasse 35 | 48143 Münster

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