Personaldaten und Gesundheitsfragebogen

     

    Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,

    wir möchten Ihre Wartezeit in unserer Praxis auf das nötigste Maß reduzieren, damit wir uns mehr Zeit für Sie nehmen können.

    Bitte füllen Sie, vor Ihrem Besuch bei uns, unseren Gesundheitsbogen aus. Übermitteln Sie uns Ihre wichtigsten Befunde (Arztberichte, Krankenhausberichte). Das können Sie entweder direkt online machen, oder den Bogen ausdrucken, ausfüllen und uns zuschicken, faxen, mailen.

    Damit geben Sie uns die Möglichkeit, uns schon vorab über Sie zu informieren, somit können wir besser auf Wünsche und Ihr Anliegen eingehen.

    Selbstverständlich werden Ihre Daten ausschließlich in unserer Praxis benutzt und an niemandem weitergegeben, die Übertragung an uns wird verschlüsselt durchgeführt.

    Wir danken
    Ihr Praxisteam

    Formular schriftlich ausfüllen?

    Einfach ausdrucken, ausfüllen und zum nächsten Termin mitbringen.

    Persönliche Daten

    Anrede*Geben Sie hier bitte Ihre Anrede ein.
    Herr
    Frau
    Email *Geben Sie hier bitte Ihre E-Mail Adresse an.
    Vorname*Fügen Sie hier bitte Ihren Vornamen ein.
    Nachname*Fügen Sie hier bitte Ihren Nachnamen ein.
    Geburtsdatum*
    Telefon privat*Geben Sie hier bitte Ihre Telefonnummer an.
    Telefon geschäftlich
    Straße, Hausnummer*Bitte geben Sie Ihre Straße/ Hausnummer ein
    PLZ*Bitte geben Sie Ihre PLZ ein
    Ort*Bitte geben Sie Ihren Ortr ein
    FAXIhre Faxnummer
    Beruf

    Bei Kindern

    Name des HauptversichertenName des Hauptversicherten
    VornameVorname des Hauptversicherten
    Geburtsdatum des HauptversichertenGeburtsdatum des Hauptversicherten

    Ggf. alternative Rechnungsanschrift

    Straße, HausnummerAlternative Rechnungsanschrift Straße, Hausnummer
    PLZAlternative Rechnungsanschrift PLZ
    OrtAlternative Rechnungsanschrift Ort

    Wie sind Sie versichert?*

    Versicherungsart Privat
    Privat
    Gesellschaft
    Zu wie viel Prozent beihilfeberechtigt?
    Versicherungsart Selbstzahler
    Selbstzahler
    Versicherungsart Gesetzlich
    Gesetzlich
    Krankenkasse

    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

    Wie sind Sie aufmerksam geworden?Wie sind Sie aufmerksam geworden?
    Internet
    Empfehlung:
    Empfehlung

    Was ist der Grund Ihres Besuchs?*

    Grund des Besuchs*Grund des Besuchs
    Vorsorge
    Nachsorge
    Ambulante Operation
    BeschwerdenBeschwerden

    Wichtige Erkrankungen und Vorgeschichte

    Akute oder Chronische Herz- oder Kreislauferkrankungen*Akute oder Chronische Herz- oder Kreislauferkrankungen
    Akute Erkrankung
    Chronische Erkrankung
    Keine Erkrankung
    Besteht eine Blutungsneigung?*Besteht eine Blutungsneigung?
    Nein
    Ja
    Liegt eine Infektionskrankheit vor? (HIV, Hepatitis, Tuberkulose)*Liegen bekannte Allergien gegen Medikamente vor?
    Nein
    Ja
    Infektionskrankheit:
    Sind internistische Erkrankungen bekannt? (Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Gicht)*Sind internistische Erkrankungen bekannt? (Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Gicht)
    Nein
    Ja
    Internistische Erkrankungen
    Liegen bekannte Allergien gegen Medikamente vor?*Liegen bekannte Allergien gegen Medikamente vor?
    Nein
    Ja
    Bekannte Allergien gegen Medikamente
    Für Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen?*Für Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen?
    Nein
    Ja

    Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?*

    Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?*Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
    Nein
    Ja
    Momentan eingenommene Medikamente

    Sind Sie schon einmal operiert worden?*

    Sind Sie schon einmal operiert worden?*Sind Sie schon einmal operiert worden?
    Nein
    Ja
    Bitte Art der OP und Jahr eingeben
    Gab es Komplikationen?*OP Komplikationen
    Nein
    Ja
    OP Komplikationen
    Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

    Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert.

    Absenden

    Prinzipalmarkt 11 | 48143 Münster

    Tel.: 0251 - 47091
    Fax: 0251 - 57973 oder 9879343

    urobalance logo footer

    Rosenplatz 4 | 48143 Münster

    Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!
    Copyright © 2017 by Urologie am Prinzipalmarkt | Konzept & Gestaltung by MAXIM-DESIGN